Załącznik nr  2 do Zarządzenia Nr  41/2020 Lubuskiego Wojewódzkiego  Konserwatora Zabytków z dnia 04.11.2020 r. 

Załącznik nr  2 do Zarządzenia Nr  41/2020 Lubuskiego Wojewódzkiego  Konserwatora Zabytków z dnia 04.11.2020 r. 

ANKIETA DLA KLIENTÓW WOJEWÓDZKIEGO URZĘDU OCHRONY ZABYTKÓW W ZIELONEJ GÓRZE ORAZ DELEGATURY W GORZOWIE WLKP.

Szanowni Państwo,

w  związku  z  obowiązującym  stanem  epidemii,  w  celu  ochrony  zdrowia  nas  wszystkich poprosimy o szczegółowe wypełnienie ankiety. 

PROSZĘ WYPEŁNIAĆ LITERAMI  DRUKOWANYMI

Dane osobowe (imię i nazwisko):
Adres zamieszkania:
Telefon:
Czy  obecnie lub  w  ciągu  ostatnich  14  dni  występowały  u  Pani/Pana  następujące  objawy (odpowiednie zakreślić)?
Temperatura powyżej 38 st. C     NIE TAK
Kaszel      NIE TAK 
Duszność     NIE  TAK 
Utrata węchu lub smaku     NIE  TAK
Czy  w  ciągu  ostatnich  14  dni  miał/a  Pani/Pan  kontakt  z  osobą,  u  której  potwierdzono zakażenie SARS-CoV-2? NIE /TAK
Czy w ciągu ostatnich 14 dni miał/a Pani/Pan kontakt  z osobą, objętą kwarantanną? NIE /TAK

………………………………………………………………….. data i podpis osoby wypełniającej ankietę

Redakcja podstrony
Podmiot udostępniający informację Wojewódzki Urząd Ochrony Zabytków
Pierwsza publikacja Administrator 2020-11-04 00:00:00
Ostatnia aktualizacja publikacji Administrator
Wytworzenie publikacji
Zatwierdzenie
Wyświetlenia strony35
Skip to content